ACQ vragenlijst Uw naam: Hoe vaak bent u per nacht gemiddeld wakker geworden door uw astma in de afgelopen week? 0. Nooit1. Bijna nooit2. Een paar keer3. Verschillende keren4. Vaak5. Heel vaak6. Kon niet slapen vanwege astma Hoe ernstig waren uw astmaklachten bij het ‘smorgens wakker worden gemiddeld in de afgelopen week? 0. Geen klachten1. Heel lichte klachten2. Lichte klachten3. Matige klachten4. Vrij ernstige klachten5. Ernstige klachten6. Heel ernstige klachten In welke mate werd u over het algemeen in de afgelopen week door uw astma beperkt bij uw activiteiten? 0. Helemaal niet beperkt1. Nauwelijks beperkt2. Een beetje beperkt3. Tamelijk beperkt4. Erg beperkt5. Heel erg beperkt6. Volledig beperkt In welke mate werd u over het algemeen kortademig gevoeld in de afgelopen week tengevolge van uw astma? 0. Helemaal niet1. Nauwelijks2. Een beetje3. Middelmatig4. Vrij ernstig5. Ernstig6. Heel ernstig Hoe vaak had u in de afgelopen week over het algemeen een piepende ademhaling? 0. Nooit1. Zelden2. Af en toe3. Geregeld4. Vaak5. Meestal6. Altijd Hoe veel puffs/inhalaties van een kortwerkende luchtwegverwijder (bv Ventolin, Bricanyl, salbutamol of aeromir) heeft u op de meeste dagen genomen in de afgelopen week? 0. Geen1. 1-2 puffs/inhalaties2. 3-4 puffs/inhalaties3. 5-8 puffs/inhalaties4. 9-12 puffs/inhalaties5. 13-16 puffs/inhalaties6. Meer dan 16 puffs/inhalaties. We gaan transparant en zorgvuldig met uw gegevens om, als u ons toestemming geeft kunnen we de gegevens in uw beveiligde elektronisch patiëntendossier verwerken. Ja, ik geef toestemming.
