Intakeformulier keelklachten

Met deze vragenlijst ontvangen we vóór het intakegesprek al specifieke informatie. Daarmee kunnen we het gesprek zelf preciezer inrichten en doorvragen op belangrijke en bepalende gegevens. Probeert u de informatie zo compleet als mogelijk te beschrijven. U bent ongeveer 10 tot 15 minuten bezig met invullen.

Uw cliëntnummer

DEEL 1: UW KLACHT VERHELDEREN


Beschrijf kort en bondig uw voornaamste klacht: (Voorbeelden zijn: "brok in de keel" of "propgevoel in de keel" of "brandend keelgevoel")



Hoe lang heeft u last van uw voornaamste klacht? (Voorbeelden zijn: "1 maand" of "sinds een half jaar" of "langer dan 5 jaar")



"De klachten zijn in de tussentijd..."
hetzelfde geblevenerger gewordenbeter gewordenwisselend geweest


Hoeveel last heeft u van uw klacht, op een schaal van 0 tot 100, waarbij 0 = "helemaal geen last" en 100 = "ondraaglijke last"? (Voorbeeld: 75 zou zijn: flinke last, of 15 zou zijn: geringe/nauwelijks last)



Heeft u tevens last van de volgende klachten? (Selecteer allen die u met regelmaat heeft).
ademklachten (benauwdheid)moeite met doorslikken van voedingverslikkentandpijnkaakpijnknarsen van de kakentandenknarsenzuurbrandenbrakenverminderd gehoorslijm in de keelhoestenkeelschrapenverminderde neusdoorgang


"Ik heb meer last van de keel bij..."

Voorbeelden zijn: "langer praten" of "harder moeten spreken" of "emotionele gesprekken". Laat het vak leeg indien niet van toepassing.



"Ik heb minder last van de stem bij..."

Voorbeelden zijn: "minder praten" of "na te hebben gesport" of "ontspanning". Laat het vak leeg indien niet van toepassing.



Beschrijf het beloop van uw klacht, zo uitgebreid mogelijk: (welke hulp u al gezocht heeft, wat u geprobeerd heeft, welke artsen of specialisten u al heeft bezocht etc.)



Geef bij onderstaande klachten aan hoe vaak het voor u van toepassing is. Daarbij is 0 'nooit last van', en 5 'altijd last van'.

Droge keel.
012345
Branderig gevoel in de keel.
012345
Druk aan de buitenkant van de keel.
012345
Geïrriteerde keel.
012345
Keelpijn.
012345
Droge hoest of hoesten bij rechtop komen.
012345
Gevoel van een brok in de keel.
012345
Keelschrapen.
012345
Slijm in de keel of tussen de neus en de keel.
012345
Gevoel alsof er iets vast zit in de keel.
012345
Heesheid of stemklachten.
012345
Moeilijkheden met slikken.
012345
Ademklachten of het gevoel van verstikking.
012345
Vervelende hoest.
012345
Pijn op de borst of oprispingen.
012345




DEEL 2: RELEVANTE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS


Beschrijf kort en bondig uw (relevante) medische geschiedenis: (Relevant zijn adem- en longproblemen zoals regelmatige luchtweginfecties, astma of COPD, kanker en kankerbehandeling zoals bestraling, neurologische problemen zoals beroertes of spierziektes, en algehele aandoeningen zoals diabetes of artrose etc.)
Probeert u ze te beschrijven met het jaar waarin u de diagnose heeft gekregen tussen haakjes, zoals: Astma (2018).





DEEL 3: LEEFSTIJL


Wat doet u wat betreft sport en/of lichaamsbeweging, en hoe vaak?



Hoeveel eenheden alcohol gebruikt u gemiddeld per week? (1 eenheid = 1 glas bier of 1 glas wijn of 1 klein glaasje sterke drank)



Hoeveel eenheden rookt u gemiddeld per week? (1 eenheid = 1 sigaret etc.)





DEEL 4: OPMERKINGEN


U kunt uw opmerkingen, indien nodig, hier kwijt:

We gaan transparant en zorgvuldig met uw gegevens om, als u ons toestemming geeft kunnen we de gegevens in uw beveiligde elektronisch patiëntendossier verwerken.
Ja, ik geef toestemming.