Intakeformulier slikklachten

Intakeformulier
Stap 2 van 3: verheldering en aanvulling

    Met deze vragenlijst ontvangen we vóór het intakegesprek al specifieke informatie. Daarmee kunnen we het gesprek zelf preciezer inrichten en doorvragen op belangrijke en bepalende gegevens. Probeert u de informatie zo compleet als mogelijk te beschrijven. U bent ongeveer 10 tot 15 minuten bezig met invullen.

    Uw cliëntnummer



    DEEL 1: UW KLACHT VERHELDEREN


    Beschrijf kort en bondig uw voornaamste klacht: (Voorbeelden zijn: "verslikken" of "het eten zakt niet" of "slikken lukt niet")


    Hoe lang heeft u last van uw voornaamste klacht? (Voorbeelden zijn: "1 maand" of "sinds een half jaar" of "langer dan 5 jaar")


    "De klachten zijn in de tussentijd..."


    Hoeveel last heeft u van uw klacht, op een schaal van 0 tot 100, waarbij 0 = "helemaal geen last" en 100 = "ondraaglijke last"? (Voorbeeld: 75 zou zijn: flinke last, of 15 zou zijn: geringe/nauwelijks last)


    Heeft u tevens last van de volgende klachten? (Selecteer allen die u met regelmaat heeft).


    "Ik heb meer last van het slikken bij..."



    "Ik heb minder last van het slikken bij..."



    Beschrijf het beloop van uw klacht, zo uitgebreid mogelijk: (welke hulp u al gezocht heeft, wat u geprobeerd heeft, welke artsen of specialisten u al heeft bezocht etc.)


    Geef bij onderstaande klachten aan hoe vaak het voor u van toepassing is. Daarbij is 0 'nooit last van', en 5 'altijd last van'.

    Droge keel.

    Branderig gevoel in de keel.

    Druk aan de buitenkant van de keel.

    Geïrriteerde keel.

    Keelpijn.

    Droge hoest of hoesten bij rechtop komen.

    Gevoel van een brok in de keel.

    Keelschrapen.

    Slijm in de keel of tussen de neus en de keel.

    Gevoel alsof er iets vast zit in de keel.

    Heesheid of stemklachten.

    Moeilijkheden met slikken.

    Ademklachten of het gevoel van verstikking.

    Vervelende hoest.

    Pijn op de borst of oprispingen.



    DEEL 2: RELEVANTE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS


    Beschrijf kort en bondig uw (relevante) medische geschiedenis: (Relevant zijn adem- en longproblemen zoals regelmatige luchtweginfecties, astma of COPD, kanker en kankerbehandeling zoals bestraling, neurologische problemen zoals beroertes of spierziektes, en algehele aandoeningen zoals diabetes of artrose etc.)
    Probeert u ze te beschrijven met het jaar waarin u de diagnose heeft gekregen tussen haakjes, zoals: Beroerte (2020).


    DEEL 3: SCREENING OP RISICO VOOR ONDERVOEDING

    Uw gewicht in kilo's:

    Uw lengte in centimeters:

    Hoeveel kilo bent u afgevallen, in de afgelopen maand? (Indien niet afgevallen óf bijgekomen: vul '0' in)

    Hoeveel kilo bent u afgevallen, tussen 3 en 6 maanden geleden? (Indien niet afgevallen óf bijgekomen: vul '0' in)

    Hoeveel kilo bent u afgevallen, in totaal in de afgelopen 6 maanden? (Indien niet afgevallen óf bijgekomen: vul '0' in)

    Had u afgelopen maand last van verminderde eetlust?

    Gebruikte u afgelopen maand drink- of sondevoeding?

    Bent u ernstig ziek, en zult u daardoor naar verwachting de komende 4 dagen niets eten?


    DEEL 4: LEEFSTIJL


    Wat doet u wat betreft sport en/of lichaamsbeweging, en hoe vaak?


    Hoeveel eenheden alcohol gebruikt u gemiddeld per week? (1 eenheid = 1 glas bier of 1 glas wijn of 1 klein glaasje sterke drank)


    Hoeveel eenheden rookt u gemiddeld per week? (1 eenheid = 1 sigaret etc.)



    DEEL 5: OPMERKINGEN


    U kunt uw opmerkingen, indien nodig, hier kwijt:

    We gaan transparant en zorgvuldig met uw gegevens om, als u ons toestemming geeft kunnen we de gegevens in uw beveiligde elektronisch patiëntendossier verwerken.


    Let op: klik pas op ‘volgende’ als u het formulier verzonden heeft.