Intakeformulier

Intakeformulier Stem- en slikcentrum Parkstad

    Uw cliëntnummer

    Met deze vragenlijst ontvangen we vóór het intakegesprek al specifieke informatie. Daarmee kunnen we het gesprek zelf preciezer inrichten en doorvragen op belangrijke en bepalende gegevens.



    DEEL 1: UW KLACHT VERHELDEREN


    Beschrijf kort en bondig uw voornaamste klacht:



    Hoe lang heeft u last van uw voornaamste klacht?



    Hoeveel last heeft u van uw klacht, op een schaal van 0 tot 100, waarbij 0 = "helemaal geen last" en 100 = "ondraaglijke last"?



    Heeft u tevens last van de volgende klachten? (Selecteer allen die van toepassing zijn)



    Beschrijf het beloop van uw klacht, zo uitgebreid mogelijk: (welke hulp u al gezocht heeft, wat u geprobeerd heeft, wanneer het beter of slechter ging etc.)


    Geef bij onderstaande klachten aan hoe vaak het voor u van toepassing is. Daarbij is 0 'nooit last van', en 5 'altijd last van'.

    Droge keel.

    Branderig gevoel in de keel.

    Druk aan de buitenkant van de keel.

    Geïrriteerde keel.

    Keelpijn.

    Droge hoest of hoesten bij rechtop komen.

    Gevoel van een brok in de keel.

    Keelschrapen.

    Slijm in de keel of tussen de neus en de keel.

    Gevoel alsof er iets vast zit in de keel.

    Heesheid of stemklachten.

    Moeilijkheden met slikken.

    Ademklachten of het gevoel van verstikking.

    Vervelende hoest.

    Pijn op de borst of oprispingen.



    DEEL 2: RELEVANTE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS


    Beschrijf kort en bondig uw (relevante) medische geschiedenis: (Relevant zijn adem- en longproblemen zoals regelmatige luchtweginfecties, astma of COPD, kanker en kankerbehandeling zoals bestraling, neurologische problemen zoals beroertes of spierziektes, en algehele aandoeningen zoals diabetes of artrose etc.)
    Probeert u ze te beschrijven met het jaar waarin u de diagnose heeft gekregen tussen haakjes, zoals: Astma (2018).




    DEEL 3: LEEFSTIJL


    Wat doet u wat betreft sport en/of lichaamsbeweging, en hoe vaak?


    Hoeveel eenheden alcohol gebruikt u gemiddeld per week? (1 eenheid = 1 glas bier of 1 glas wijn of 1 klein glaasje sterke drank)


    Hoeveel eenheden rookt u gemiddeld per week? (1 eenheid = 1 sigaret of 1 sigaar etc.)



    DEEL 4: OPMERKINGEN


    U kunt uw opmerkingen, indien nodig, hier kwijt: