Intakeformulier

Uw cliëntnummer

Met deze vragenlijst ontvangen we vóór het intakegesprek al specifieke informatie. Daarmee kunnen we het gesprek zelf preciezer inrichten en doorvragen op belangrijke en bepalende gegevens.

DEEL 1: UW KLACHT VERHELDEREN


Beschrijf kort en bondig uw voornaamste klacht:

Voorbeelden zijn: "last van heesheid" of "schor na een dag werken" of "verslikken bij het drinken" of "last van een brokgevoel in de keel"



Hoe lang heeft u last van uw voornaamste klacht?

Voorbeelden zijn: "1 maand" of "sinds een half jaar" of "langer dan 5 jaar"



Hoeveel last heeft u van uw klacht, op een schaal van 0 tot 100, waarbij 0 = "helemaal geen last" en 100 = "ondraaglijke last"?

Voorbeeld: 75 (flinke last), of 15 (geringe/nauwelijks last)



Heeft u tevens last van de volgende klachten? (Selecteer allen die van toepassing zijn)
Ademklachten (benauwdheid)Slikklachten (moeite met doorslikken van voeding)Kaakklachten (pijn, knappen, knarsen)Maagklachten (zuurbranden)Problemen met het gehoorHoesten




Beschrijf het beloop van uw klacht, zo uitgebreid mogelijk: (welke hulp u al gezocht heeft, wat u geprobeerd heeft, wanneer het beter of slechter ging etc.)



Geef bij onderstaande klachten aan hoe vaak het voor u van toepassing is. Daarbij is 0 'nooit last van', en 5 'altijd last van'.

Droge keel.
012345
Branderig gevoel in de keel.
012345
Druk aan de buitenkant van de keel.
012345
Geïrriteerde keel.
012345
Keelpijn.
012345
Droge hoest of hoesten bij rechtop komen.
012345
Gevoel van een brok in de keel.
012345
Keelschrapen.
012345
Slijm in de keel of tussen de neus en de keel.
012345
Gevoel alsof er iets vast zit in de keel.
012345
Heesheid of stemklachten.
012345
Moeilijkheden met slikken.
012345
Ademklachten of het gevoel van verstikking.
012345
Vervelende hoest.
012345
Pijn op de borst of oprispingen.
012345




DEEL 2: RELEVANTE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS


Beschrijf kort en bondig uw (relevante) medische geschiedenis: (Relevant zijn adem- en longproblemen zoals regelmatige luchtweginfecties, astma of COPD, kanker en kankerbehandeling zoals bestraling, neurologische problemen zoals beroertes of spierziektes, en algehele aandoeningen zoals diabetes of artrose etc.)
Probeert u ze te beschrijven met het jaar waarin u de diagnose heeft gekregen tussen haakjes, zoals: Astma (2018).

Voorbeelden zijn: longcovid (2020), diabetes (2007), MS (2012) etc.





DEEL 3: LEEFSTIJL


Wat doet u wat betreft sport en/of lichaamsbeweging, en hoe vaak?



Hoeveel eenheden alcohol gebruikt u gemiddeld per week? (1 eenheid = 1 glas bier of 1 glas wijn of 1 klein glaasje sterke drank)



Hoeveel eenheden rookt u gemiddeld per week? (1 eenheid = 1 sigaret of 1 sigaar etc.)





DEEL 4: OPMERKINGEN


U kunt uw opmerkingen, indien nodig, hier kwijt: