Swal-Qol vragenlijst

Intakeformulier
Stap 3 van 3: de impact op uw leven.

    Deze vragenlijst is ontwikkeld om te bepalen in welke mate uw slikprobleem invloed heeft op de kwaliteit van uw dagelijks leven.Neemt u rustig de tijd om elke vraag goed te lezen en te beantwoorden. Sommige vragen lijken op elkaar, maar elke vraag verschilt toch van de andere. Het invullen van de lijst zal ongeveer 15 minuten duren.

    Uw cliëntnummer:


    In het algemeen gesproken; hoe beoordeelt u uw gezondheid?

    1. Het is erg moeilijk om met mijn slikprobleem om te gaan.

    2. Mijn slikprobleem verstoort mijn leven in belangrijke mate.

    3. De meeste dagen maakt het mij niet uit of ik eet of niet.

    4. Ik heb langer nodig om te eten dan anderen.

    5. Ik heb bijna geen honger meer.

    6. Het duurt een eeuwigheid om een maaltijd te eten.

    7. Ik vind eten niet meer leuk.


    Hieronder staan een aantal klachten, dat mensen met slikproblemen soms hebben.
    Hoe vaak in de afgelopen maand heeft u elk van deze klachten gehad als gevolg van uw slikprobleem?

    Hoesten.

    Stikken tijdens het eten.

    Stikken tijdens het drinken.

    Last van dik speeksel of slijm.

    Kokhalzen.

    Kwijlen.

    Problemen met kauwen.

    Last van overmatig speeksel of slijm.

    Schrapen van de keel.

    Voedsel blijft steken in uw keel.

    Voedsel blijft steken in uw mond.

    Voedsel of vocht druppelt uit de mond.

    Voedsel of vocht komt uit uw neus.

    Ophoesten van voedsel of vocht wanneer dit blijft steken.


    Vervolgens kunt u een aantal vragen beantwoorden in welke mate uw slikprobleem de samenstelling van uw voeding en uw eetpatroon heeft beïnvloed in de afgelopen maand?

    1. Het is een probleem voor mij uit te vinden wat ik wel en niet kan eten.

    2. Het is moeilijk om voedsel te vinden dat ik zowel lekker vind èn dat ik kan eten.


    Hoe vaak in de afgelopen maand zijn de volgende uitspraken over communicatie van toepassing op uw slikprobleem?

    1. Mensen vinden het moeilijk om mij te begrijpen.

    2. Het is voor mij moeilijk om duidelijk te spreken.


    Hieronder staan mogelijke gevoelens van mensen met slikproblemen. Hoe vaak in de afgelopen maand heeft uw één van deze gedachten gehad?

    1. Ik ben bang dat ik ga stikken wanneer ik iets eet.

    2. Ik maak mij zorgen om longontsteking te krijgen.

    3. Ik ben bang om te stikken wanneer ik iets drink.

    4. Ik weet nooit of ik ga stikken.


    Hoe vaak in de afgelopen maand zijn deze uitspraken voor u waar met betrekking tot uw slikprobleem?

    1. Ik ben depressief door mijn slikprobleem.

    2. Ik vind het vervelend dat ik zo voorzichtig moet eten en drinken.

    3. Ik ben ontmoedigd door mijn slikprobleem.

    4. Mijn slikprobleem frustreert mij.

    5. Ik word ongeduldig van het omgaan met mijn slikprobleem.


    Wanneer uw terugdenkt aan uw sociaal leven in de afgelopen maand, hoe sterk bent u het met de volgende uitspraken eens of oneens?

    1. Ik ga niet uit eten vanwege mijn slikprobleem.

    2. Mijn slikprobleem maakt het moeilijk om een sociaal leven te hebben.

    3. Mijn dagelijks werk of vrijetijdsbesteding zijn veranderd door mijn slikprobleem.

    4. Sociale gebeurtenissen (zoals vakantie, ontmoetingen) zijn niet plezierig door mijn slikprobleem.

    5. Mijn rol met vrienden en familie is veranderd door mijn slikprobleem.


    Hoe vaak in de afgelopen maand heeft u de volgende lichamelijke symptomen gehad?
    1. Zich zwak voelen.

    2. Problemen met in slaap vallen.

    3. Vermoeidheid.

    4. Problemen met (door)slapen ’s nachts.

    5. Uitgeput gevoel.


    Maakt u op dit moment gebruik van een sonde?


    Omcirkel de letter hieronder die het beste aansluit bij de consistentie en samenstelling van het voedsel dat de afgelopen week het meest gegeten heeft.

    Omcirkel de letter hieronder die het beste de consistentie beschrijft van wat u het meest de afgelopen week gedronken heeft.


    We gaan transparant en zorgvuldig met uw gegevens om, als u ons toestemming geeft kunnen we de gegevens in uw beveiligde elektronisch patiëntendossier verwerken.


    Let op: klik pas op ‘volgende’ als u het formulier verzonden heeft.