Deze vragenlijst is ontwikkeld om te bepalen in welke mate uw slikprobleem invloed heeft op de kwaliteit van uw dagelijks leven.Neemt u rustig de tijd om elke vraag goed te lezen en te beantwoorden. Sommige vragen lijken op elkaar, maar elke vraag verschilt toch van de andere. Het invullen van de lijst zal ongeveer 15 minuten duren.

Uw cliëntnummer:

In het algemeen gesproken; hoe beoordeelt u uw gezondheid?
SlechtRedelijkGoedHeel goedUitstekend

1. Het is erg moeilijk om met mijn slikprobleem om te gaan.
1. Heel waar2. Gedeeltelijk waar3. Enigszins waar4. Bijna niet waar5. Geheel niet waar

2. Mijn slikprobleem verstoort mijn leven in belangrijke mate.
1. Heel waar2. Gedeeltelijk waar3. Enigszins waar4. Bijna niet waar5. Geheel niet waar

3. De meeste dagen maakt het mij niet uit of ik eet of niet.
1. Heel waar2. Gedeeltelijk waar3. Enigszins waar4. Bijna niet waar5. Geheel niet waar

4. Ik heb langer nodig om te eten dan anderen.
1. Heel waar2. Gedeeltelijk waar3. Enigszins waar4. Bijna niet waar5. Geheel niet waar

5. Ik heb bijna geen honger meer.
1. Heel waar2. Gedeeltelijk waar3. Enigszins waar4. Bijna niet waar5. Geheel niet waar

6. Het duurt een eeuwigheid om een maaltijd te eten.
1. Heel waar2. Gedeeltelijk waar3. Enigszins waar4. Bijna niet waar5. Geheel niet waar

7. Ik vind eten niet meer leuk.
1. Heel waar2. Gedeeltelijk waar3. Enigszins waar4. Bijna niet waar5. Geheel niet waar

Hieronder staan een aantal klachten, dat mensen met slikproblemen soms hebben.
Hoe vaak in de afgelopen maand heeft u elk van deze klachten gehad als gevolg van uw slikprobleem?

Hoesten.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Stikken tijdens het eten.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Stikken tijdens het drinken.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Last van dik speeksel of slijm.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Kokhalzen.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Kwijlen.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Problemen met kauwen.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Last van overmatig speeksel of slijm.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Schrapen van de keel.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Voedsel blijft steken in uw keel.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Voedsel blijft steken in uw mond.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Voedsel of vocht druppelt uit de mond.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Voedsel of vocht komt uit uw neus.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Ophoesten van voedsel of vocht wanneer dit blijft steken.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Vervolgens kunt u een aantal vragen beantwoorden in welke mate uw slikprobleem de samenstelling van uw voeding en uw eetpatroon heeft beïnvloed in de afgelopen maand?

1. Het is een probleem voor mij uit te vinden wat ik wel en niet kan eten.
1. Sterk mee eens2. Mee eens3. Weet niet4. Oneens5. Sterk mee oneens

2. Het is moeilijk om voedsel te vinden dat ik zowel lekker vind èn dat ik kan eten.
1. Sterk mee eens2. Mee eens3. Weet niet4. Oneens5. Sterk mee oneens

Hoe vaak in de afgelopen maand zijn de volgende uitspraken over communicatie van toepassing op uw slikprobleem?

1. Mensen vinden het moeilijk om mij te begrijpen.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

2. Het is voor mij moeilijk om duidelijk te spreken.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Hieronder staan mogelijke gevoelens van mensen met slikproblemen. Hoe vaak in de afgelopen maand heeft uw één van deze gedachten gehad?

1. Ik ben bang dat ik ga stikken wanneer ik iets eet.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

2. Ik maak mij zorgen om longontsteking te krijgen.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

3. Ik ben bang om te stikken wanneer ik iets drink.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

4. Ik weet nooit of ik ga stikken.
1. Bijna altijd2. Vaak3. Soms4. Bijna nooit5. Nooit

Hoe vaak in de afgelopen maand zijn deze uitspraken voor u waar met betrekking tot uw slikprobleem?

1. Ik ben depressief door mijn slikprobleem.
1. Altijd waar2. Vaak waar3. Soms waar4. Bijna nooit waar5. Nooit waar

2. Ik vind het vervelend dat ik zo voorzichtig moet eten en drinken.
1. Altijd waar2. Vaak waar3. Soms waar4. Bijna nooit waar5. Nooit waar

3. Ik ben ontmoedigd door mijn slikprobleem.
1. Altijd waar2. Vaak waar3. Soms waar4. Bijna nooit waar5. Nooit waar

4. Mijn slikprobleem frustreert mij.
1. Altijd waar2. Vaak waar3. Soms waar4. Bijna nooit waar5. Nooit waar

5. Ik word ongeduldig van het omgaan met mijn slikprobleem.
1. Altijd waar2. Vaak waar3. Soms waar4. Bijna nooit waar5. Nooit waar

Wanneer uw terugdenkt aan uw sociaal leven in de afgelopen maand, hoe sterk bent u het met de volgende uitspraken eens of oneens?

1. Ik ga niet uit eten vanwege mijn slikprobleem.
1. Sterk mee eens2. Mee eens3. Weet niet4. Oneens5. Sterk mee oneens

2. Mijn slikprobleem maakt het moeilijk om een sociaal leven te hebben.
1. Sterk mee eens2. Mee eens3. Weet niet4. Oneens5. Sterk mee oneens

3. Mijn dagelijks werk of vrijetijdsbesteding zijn veranderd door mijn slikprobleem.
1. Sterk mee eens2. Mee eens3. Weet niet4. Oneens5. Sterk mee oneens

4. Sociale gebeurtenissen (zoals vakantie, ontmoetingen) zijn niet plezierig door mijn slikprobleem.
1. Sterk mee eens2. Mee eens3. Weet niet4. Oneens5. Sterk mee oneens

5. Mijn rol met vrienden en familie is veranderd door mijn slikprobleem.
1. Sterk mee eens2. Mee eens3. Weet niet4. Oneens5. Sterk mee oneens

Hoe vaak in de afgelopen maand heeft u de volgende lichamelijke symptomen gehad?
1. Zich zwak voelen.
1. Altijd2. Vaak3. Regelmatig4. Soms5. Nooit

2. Problemen met in slaap vallen.
1. Altijd2. Vaak3. Regelmatig4. Soms5. Nooit

3. Vermoeidheid.
1. Altijd2. Vaak3. Regelmatig4. Soms5. Nooit

4. Problemen met (door)slapen ’s nachts.
1. Altijd2. Vaak3. Regelmatig4. Soms5. Nooit

5. Uitgeput gevoel.
1. Altijd2. Vaak3. Regelmatig4. Soms5. Nooit

Maakt u op dit moment gebruik van een sonde?
JaNee

Omcirkel de letter hieronder die het beste aansluit bij de consistentie en samenstelling van het voedsel dat de afgelopen week het meest gegeten heeft.
Kies deze mogelijkheid wanneer de samenstelling uw eten volledig normaal is. Uw eten bestaat uit een brede variatie van voedsel, waaronder hard voedsel dat moeilijk te kauwen is, zoals biefstuk, worteltjes, brood en sla.Kies deze mogelijkheid wanneer uw voornamelijk zacht voedsel eet, dat makkelijk te kauwen is, zoals: rollade, fruit uit blik, doorgekookte groente, gehakt en crèmesoep.Kies deze mogelijkheid wanneer u uw eten pureert met een blender of mixer òf alles eet dat lijkt op pudding of pap-achtig voedsel.Kies deze mogelijkheid wanneer u voor uw meeste voeding bent aangewezen op een sonde, maar af en toe ijs, roomvla, appelmoes of andere ‘lekkere dingen’ eet.Kies deze mogelijkheid wanneer u uw volledige voeding door een sonde krijgt.

Omcirkel de letter hieronder die het beste de consistentie beschrijft van wat u het meest de afgelopen week gedronken heeft.
Kies deze mogelijkheid wanneer u dunne dranken drinkt, zoals water, melk, thee, vruchtensap en koffie.Kies deze mogelijkheid wanneer u voornamelijk iets dikkere dranken drinkt, zoals tomatensap en ingedikt vruchtensappen. Deze dranken druipen van uw lepel af in een langzame, gelijkmatige stroom wanneer u de lepel omdraait.Kies deze mogelijkheid als uw dranken matig ingedikt zijn, zoals een milkshake of gepureerde vruchten. Deze gematigd dikke dranken zijn moeilijk door een rietje te zuigen, zoals een milkshake of druipen langzaam, zoals honing, druppel voor druppel van uw lepel.Kies deze mogelijkheid wanneer u zeer dikke dranken drinkt zoals kwark. Zulke hele dikke dranken zullen aan een lepel blijven plakken wanneer u uw lepel omdraait, zoals bij kwark.Kies deze mogelijkheid als u geen enkele vloeistoffen drinkt of als u beperkt bent tot stukjes (snippers) ijs(-blokjes).

We gaan transparant en zorgvuldig met uw gegevens om, als u ons toestemming geeft kunnen we de gegevens in uw beveiligde elektronisch patiëntendossier verwerken.
Ja, ik geef toestemming.